POLA TEKANAN DARAH PADA GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

M. Faisal Idrus

ABSTRAK

Ini adalah penelitian survey dengan rancangan ‘’cross sectional study’’ yang bertujuan menilai pengaruh gangguan cemas menyeluruh terhadap pola tekanan darah serta membandingkannya dengan kelompok control yang tidak cemas. Diagnosa gangguan cemas menyeluruh ditegakkan berdasarkan criteria diagnostic menurut PPDGJ III atau DCR-10.

Sasaran penelitian ini adalah semua pasien gangguan cemas yang datang berobat ke poliklinik rawat jalan Rumah Sakit Jiwa Pusat Ujung Pandang, Sampel dirtarik secara random dengan model penarikan ‘’cross over design’’.Data yang dikumpulkan diolah dan dianalisa dengan menggunakan computer.

Dari penelitian ini didapatkan hasil 11 orang (35,5 %) pasien mempunyai tekanan darah diastolic diatas nilai normal dan enam orang diantaranya disertai tekanan darah  sistolik yang juga diatas nilai normal. Tekanan darah rata-rata dari pasien dengan gangguan cemas menyeluruh adalah lebih tinggi dari kelompok control yang tidak cemas.

Kesimpulan, pengaruh gangguan cemas menyeluruh terhadap pola tekanan darah secara statistic tidak bermakna. Ada perbedaan tekanan darah antara kelompok kasus dengan kelompok yang tidak cemas.

Kata kunci : GAD – Otonomik – Tekanan darah meningkat

Era globalisasi membawa dampak bagi perubahan interaksi sosial yang dapat menimbulkan stres pada individu- individu tertentu. Stres ini dapat  mempengaruhi fungsi dari berbagai system organ tubuh, terutama system kardiovaskuler.

Selye dalam teorinya ‘’General Adaptation Syndrome’’ atau ‘’Biological Stress Syndrome’’, menjelaskan bahwa pada tahap  awal(reaksi alarm ) reaksi fisiologik terhadap stres adalah peningkatan aktivitas dari simpatetik adrenomedular merangsang sekresi adrenalin yang akan menyebabkan peningkatan darah sistolik kemudian pada tahap kedua ( tahap perlawanan) terjadi peningkatan aktivitas dari simpatetik adrenokortikal mengsekresi noradrenalin, kortisol,aldosteron yang akan menyebakan  peningkatan tekanan darah baik sistolik maupun diastolik. Dan pada tahap ketiga ( tahap kelelahan), segala energi telah habis, tubuh menjadi tak berdaya, organ- organ tubuh rusak, tekanan darah menurun dan pada akhirnya dapat membawa kematian (1,2).

Manifestasi dari stress yang berkepanjangan dapat berubah anxietas (2,3). Anxietas adalah suatu keadaan ketakutan tanpa adanya objek yang jelas. Respon fisiologik dijelaskan oleh cannon (4).

Menurut cannon, anxietas akan menimbulkan ‘’fight or flight’’. Flight merupakan reaksi isotonik tubuh untuk melarikan diri, dimana terjadi peningkatan sekresi adrenalin kedalam sirkulasi darah yang akan menyebabkan meningkatnya denyut jantung dan tekanan darah sistolik , sedangkan fight merupakan reaksi agresif untuk menyerang yang akan menyebabkan sekresi noradrenalin, rennin angiotensin sehingga tekana darah meningkat baik sistolik maupun diastolic (5).

Salan (6) meyatakan bahwa pada anxietas sedang terjadi sekresi adrenalin yang berlebihan sehingga menyebabkan tekanan darah meningkat ,akan tetapi  pada ketakuatn yang sangat hebat bisa terjadi reaksi yang dipengaruhi oleh komponen  parasimpatis sehingga menyebabkan tekanan darah meningkat, akan tetapi pada ketakutan yang sangat hebat bisa terjadi reaksi yang dipengaruhi olehj komponen parasimpatis sehingga menyebabkan  tekanan darah menurun.

Dari berbagai penelitian klinik yang pernah dilakukan mengenai pengruh stress atau anxietas terhadap tekanan darah didapatkan hasil yang berbeda-beda.  Sebagian besar peneliti menemukan adanya peningkatan  tekanan sistolik sebagi akibat dari peningkatan curah jantung dan denyut jantung (7,8,9), sedangkan yang lainnya menemukan peningkatan tekanan diastolic (10) dan ada juga yang tidak menemukan hubungan antara keduanya (11).

Pada penelitian yang membandingkan tekanan darah dari orang-orang yang menderita stress  atau anxietas dengan orang-orang yang tidak menderita stress atau anxietas didapatkan hasil tekanan darah yang lebih tinggi pada kelompok penderita stress (12,13).

Adanya hasil yang berbeda-beda mengenai pengaruh anxietas terhadap tekanan darah ini mendorong kami untuk melakukan penjelitian bagaimanakah pola tekanan darah pada gangguan cemas menyeluruh yang merupakan salah satu bentuk daria anxietas dan bagaimana perbandingannya bila dibandingkan dengan orang yang tidak cemas.]

Dipilihnya topik ini adalah karena :

1.            Gangguan cemas menyeluruh  merupakan gangguan anxietas yang prevalensasinya cukup besar (3-8%).

2.            Gangguan cemas menyeluruh perjalanan penyakitnya kronis dan derajat kecemasannya relative stabil.

3.            Adanya komplikasi kardivaskuler akibat stress atau anxietas yang mungkin dapat membawa kematian.

Tujuan Penelitian

Penelitian ini bertujuan untuk :

1.            Menilai pengaruh dari gangguan cemas menyeluruh terhadap tekanan darah baik sistolik maupun diastolic.

2.            Menilai apakah ada perbedaan tekanan darah antara penderita gangguan cemas menyeluruh dengan kelompok control yang tidak cemas.

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANXIETAS

Sejarah

Dari studi kepustkaan yang dibuat oleh Lewis pada tahun 1970, ditemukan bahwa istilah anxietas mulai diperbincangkan pada permulaan abad ke-20. Kata dasar anxietas dalam bahasa Indo Jerman adalah ‘’angh’’ yang dalam bahasa latin berhubungan dengan kata ‘’angustus, ango, angor, anxius, anxietas, angina”. Kesemuanya mengandung  arti ‘’sempit” atau ‘’konstriksi”(13).

Pada tahun 1894, Freud menciptakan istilah ‘’anxiety neurosis’’. Kata anxiety diambil dari kata ‘’angst” yang berarti ‘’ketakutan yang tidak –perlu’’(4). Pada mulanya Freud mengartikan anxietas inu sebagai transformasi lepasnya ketegangan  seksual yang menumpuk melalui system saraf otonom dengan menggunakan saluran pernafasan. Kemudian anxietas ini diartikan sebagai perasaan takut atau khawtir yang berasal dari pikiran atau keinginan yang direpresi. Akhirnya nxietas diartikan sebagi suatu respon terhadap situasi yang berbahaya (4).

Definisi

Anxietas merupakan pengalaman yang bersifat subjektif (6,14,15,16), tidak menyenagkan (4,6,16,17). tidak menentu (4.6.17,18), menakutkan dan mengkhawatirkan akan adanya kemungkuna bahaya atau ancaman bahaya (16,17), dan seringkali disertai oleh gejala-gejala atau reaksi fisik tertentu akibat peningkatan aktifitas otonomik (4,6,16,18).

Klasifikasi

Menurut  Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder IV (DSM IV) terbagi atas :

1.      Gangguan Panik dengan atau tnpa agorafobia.

2.      Agorafobia tanpa riwayat gangguan panic.

3.      Fobia Spesifik.

4.      Fobia Sosial.

5.      Obsesi kompulsif.

6.      Gangguan stress pask trauma.

7.      Gangguan Cemas Menyeluruh(Generalized Anxiety Disorder).

8.      Gangguan Cemas karena kondisi Medis Umum (Anxiety Disorder Duwe To Medical Condition).

9.      Gangguan cemas yang disebabkan oleh subtansi zat (Subtance Induced Anxiety Disorder).

dalam ICD-10(20), anxietas dimasukkan dalam kelompok Gangguan Neurotik, gangguan  yang berhubungan dengn stress dan Simatoform. Kelompok ini terbagi dalam :

1.      Gangguan Anxietas Fobik yang terdiri atas :

a. Agorafobia dengan atau tanpa gangguan panic.

b. Fobia Sosial.

c. Fobi Spesifik.

2.      Gangguan anxietas yang lain (Other Anxiety Disorder) yang terdiri atas :

a. Gangguan Panic(Panic Disorder).

b. Gangguan Cemas Menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder).

c. Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi ( Mixed Anxiety Disorder).

3.      Gangguan Obsesi Kompulsif.

4.      Gangguan Reaksi Menuju ke Stres Berat dan Gangguan Penyesuaian (Reaction to Severe Stress, and Adjusment Disorder).

B. GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

Definisi

Menurut DSM-IV yang dimaksud gangguan cemas menyeluruh adalah suatu keadaan ketakutan atau kecemasan yang berlebih-lebihan, dan menatap sekurang-kurangnya selama enam bulan mengenai sejumlah kejadian atau aktivitas disertai oleh berbagai gejala somatica yang menyebabkan gangguan bermakna pada fungsi sosial, pekerjaan, dan fungsi- fungsi lainnya

Sedangkan menurut ICD-10 gangguan ini merupakn bentuk kecemasan yang sifatnya menyeluruh dan menatap selam beberapa minggu atau bulan yang ditandai oleh adanya kecemasan tantang msa depan, ketegangan motorik, dan aktivitas otonomik yang berlebihan.

Epidemiologi

Gangguan cemas menyeluruh merupakan gangguan nxietas yang paling sring dijumpai, diklinik diperkirakan 12 % dari seluruh gangguan anxietas. Prevalensinya di mas7yarakat diperkirakan 3 %, dan prevelansi seumur hidup (life time)  rata-rata 5 % (19) .Di Indonesia prevalensinya secara pasti belum diketahu, namun diperkirakan 2 % -5% (21).

Gangguan ini lebih sering dijumpai pada wanita dengan ratio 2 : 1, namun yang datang meminta pengobatan rationya  kurang lebih sama atau 1 :1 (4).

Etiologi

Etiologi dari gangguan ini belum diketahui secar pasti, namun diduga dua faktor  yang berperan terjadi di dalam gangguan ini yaitu, factor biologic dan psikologik (4 ,22).

Faktor biologic yang berperan pada gangguan ini adalah ‘’neurotransmitter’’. Ada tiga neurotransmitter utama yang berperan pada gangguan ini yaitu, norepinefrin , serotonin, dan gamma amino butiric  acid atau GABA  (4,14,15,22). Namun menurut Iskandar (21) neurotransmitter yang memegang peranan utama pada gangguan cemas menyeluruh adalah serotonin sedangkan  norepinefrin terutama berperan pada gangguan panic.

Dugaan akan peranan norepinefrin  pada gangguan cemas didasarkan percobaan pada hewan primata yang menunjukkan respon kecemasan pada perangsangan locus sereleus yang memprm,,….mmm   n pemberian obat-obatan yang meningkatkan kadar norepinefrin dapat menimbulkan tanda-tanda kecemasan, sedangkan obat-obatan menurunkan kadar norepinefrin akan menyebabkan depresi (23,24).

Peranan Gamma Amino Butiric Acid pada gangguan ini berbeda dengan norepinefrin. Norepinefrin bersifat merangsang timbulnya anxietas, sedangkan  Gamma Amino Butiric Acid atau GABA bersifat menghambat terjadinya anxietas ini (4,14,15,25)Pengaruh dari neutronstransmitter ini pada gangguan anxietas didapatkan dari peranan benzodiazepin pada gangguan tersebut. Benzodiazepin dan GABA membentuk “GABA-Benzodiazepin complex”yang akan menurunkan anxietas atau kecemasan(25). Penelitian pada hewan primate yang diberikan sutau agonist inverse benzodiazepine Beta- Carboline-Carboxylic- Acid (BCCA) menunjukkan gejala-gejala otonomik gangguan anxietas.

Mengenai perana serotonin  dalam gangguan anxietas ini didapatkan dari hasil pengamatan efektivitas obat-obatan golongan serotonergik terhedap anxietas seperti buspiron atau buspar yang merupakan agonist reseptor serotorgenik  tipe 1A (5-HT 1A).Diduga serotonin mempengaruhi reseptor GABA-Benzodiazepin complex sehingga ia dapat berperan sebagai anti cemas (4,14,25).Pemungkinan lain adalah interaksi antara serotonin dan norepinefrin dalam mekanisme anxietas sebagai anti cemas (21).

Sehubungan dengan factor-faktor psikolgik yang berperan dalam terjadinya anxietas ada tiga teori yang berhubungan  dengan hal ini, yaitu : teori psikoanalitik, teori behavorial, dan teori eksistensial.

Menurut teori psiko-analitik terjadinya anxietas ini adalah akibat dari konflik unconscious yang tidak terselesaikan (4,6).

Teori behavior beranggapan bahwa terjadinya anxietas ini adalah akibat tanggapan yang salah dan tidak teliti terhadap bahaya. Ketidaktelitian ini sebagai akibat dari perhatian mereka yang selektif pada detil-detil negative dalam kehidupan, penyimpangan dalam proses informasi, dan pandangan yang negative terhada[p kemampuan pengendalian dirinya (4).

Teori eksestensial  bependapat bahwa terjadinya anxietas adalah akibat tidak adanya rangsang yang dapat diidentifikasi secara spesifik.Ketiadaan ini membuat orang menjadi sadar akan kehampaannya di dalam kehidupan ini (4,5).

Gambaran Klinik

Gambaran klinik dari gangguan ini ditandai oleh adanya ketakutan dan kecemasan yang berhubungan dengan masa yang akan datang, gejala ketegangan motorik, hiperaktivitas  system saraf otonom dan meningkatnya kewaspadan (4,19,20).

Ketegangan motorik bermanisfetasi  sebagai sakit kepala, gemetar dan gelisah. Gejala hiperaktivitas system saraf otonom berupa jantung berdebar-debar, nafas pendek, berkeringat banyak, dan berbagai gejala system pencernaan. Meningkatnya kewaspadaan ditandai dengan adanya persaan mudah marah dan mudah terkejut (4,19,20).

Perjalanan Penyakit

Perlangsungan  dari gangguan ini bersifat kronis residif dan prognosisnya sukar diramalkan. Sebanyak 25 % dari penderit ini mengalami gangguan panic (4).

Pengaruh Gangguan Cemas Menyeluruh terhadap Tekanan Darah.

Ada dua factor yang paling berpengaruh pada tekanan darah, yaitu curah jantung (cardiac output) dan tahanan perifer (peripheral resistance) (26,27,28).

Kecemasan atau anxietas akan merangsang respon hormonal dari hipotalamus yang akan mengsekresi CRF ( Cortisocoprin- Releasing Factor) yang meneybabkan sekresi hormon-hormon hipofise. Salah satu dari hormon tersebut adalah ACTH (Adreno- Corticotropin Hormon). Hormon tersebut akan merangsang  korteks adrenal untuk mengsekresi kortisol kedalam sirkulasi darah (2,15). Peningkatan kadar kortisol dalam darah akan mengakibatkan [peningkatan renis plasma, angiotensin II dan peningkatan kepekaan pembuluh darah terhadap katekolmin (26), sehingga terjadi peningkatan tekanan darah.

Selain itu hipotalamus juga berfungsi sebagi pusat dari system saraf otonom(15,29). Sistem ini terbagi atas system simpatis dan system parasimpatis(23,30). Menurut Salan (26) pada anxietas sedang terjadi sekresi adrenalin berlebihan yang menyebabkan peningkatan tekanan darah, sedanngkan pada anxietas yang sangat berat dapat terjadi reaksi yang dipengaruhi oleh komponen parasimpatis sehingga akan mengakibatkan penurunan tekanan darah dan frekuensi denyut jantung. Pada kecemasan yang kronis kadar adrenalin  terus meninggi, sehingga kepekaan terhadap rangsangan yang lain berkurang dan akan terlihat tekanan darah meninggi.

Menurut Iskandar (21) pada Gangguan Cemas Menyeluruh  yang terutama berperan adalah neurotransmiter serotonin. Pada saat ini telah diidentifikasi tiga reseptor serotonin, yaitu : 5-HT1, 5-HT2 dan 5-HT3 (23,31). Menurut Kabo(33) reseptor 5-HT1 bersifat sebagai inhibitor, sedangkan reseptor 5-HT2 dan reseptor 5-HT3 bersifat sebagai eksitator. Menurut Gothert (31) aktivasi reseptor 5-HT1 akan mengurangi kecemasan sedangkan aktivasi reseptor  5-HT2 akan meningkatkan tekanan darah.

METODE

Subjek

Baik kelompok kasus maupun kelompok control diambil dari pengunjung poliklinik rawat jalan Rumah Sakit Jiwa Ujung Pandang. Kelompok kasus dalah penderita gangguan cemas menyeluruh sesuai dengan criteria diagnostic PPDGJ III dan DCR-10 (Diagnostic Criteria  For  Research ICD-10). kelompok control adalah pengunjung poliklinik yang datang untuk mendapatkan surat keterangan sehat dan bebas narkotik yang tidak cemas menurut HARS ( Hamilton Anxiety Rating Scale). Yang diamsukkan dalam penelitian ini adalah berusia 18 tahun atau lebih, tidak menderita psikotik , tidak ada riwayat hipertensi dan gangguan lain yang dapat meningkatkan atau menurunkan tekanan darah seperti Diabetes, hipertiroid, penyakit ginjal, anemia dsb.

Prosedur

Mula- mula dilakukan pengukuran tekanan darah baik terhadap kelompok kusus maupun kelompok control. Pengukuran dilakukan dalam posisi duduk setelah istirahat selama lima menit. Kemudian dilakukan wawancara untuk menegakkan diagnosis dan menilai derajat kecemasan  dengana menggunakan  criteria diagnostic menurut PPDGJ III atau DCR-10 dan HARS.

Pengolahan data

Pengolahan data dilakukan secara elektronik dengan mengguna-kan computer melalui paket statistic yang ada dalam program epi info versi 6, dan analisisnya dilakukan dengan menggunakan SPSSpc+.

Uji statistic yang digunakan adalah ‘’Kai kuadrat” untuk uji kemaknaan gangguan cemas menyeluruh terhadap tekanan darah dan student t test tidak berpasangan” untuk meliht adanya perbedaan tekanan darah antara kelompok kasus dengan kelompok control yang tidak cemas.

HASIL PEMBAHASAN

Selama penelitian ini telah diobservasi sebanyak 62 orang yang terdiri dari 31 orang kelompok kasus dan 31 orang kelompok control.

Kebanyakan dari penderita gangguan cemas menyeluruh yang berkunjung ke poliklinik tersebut adalah laki-laki(21 orang atau 64,5 %), dengan ratio 2 : 1 , sedangkan menurut literatur (4,19,21,22) gangguan  tersebut lebih banyak diderita oleh wanita dengan ratio 2 : 1, namun yang datang berobat ke dokter rationya kurang lebih sama (1 : 1). Mungkin hal ini disebabkan oleh karena sifat wanita yang kurang terbuka pada orang lain ataukah karena aktivitasnya yang lebihbanyak untuk megurus rumah tangga, apalagi pada  masyarakat  timur.

Sebagian besar dari penderita gangguan tersebut adalah pengangguran (48,4 %) dan pada umumnya merupakan kelompok usia dewasa muda (21-40 tahun) sebanyak 16 orang atau 51,6 %, dan dewasa pertengahan (41- 65 tahun) sebanyak 11 orang atau 38, 7 %. Ketiadaan pekerjaan membawa individu kepada hampaan dalam kehidupan yang merupakan factor psikososial bagi timbulnya kecemasan, sebagaimana dikemukakan dalam teori eksistesial (4,6).

Pada umumnya tekanan darah dari penderita gangguan cemas menyeluruh dalam batas normal, hanya 11 orang atau 35,5 % yang mempunyai tekanan darah diatas batas normal. Semua dari penderita yang tekanan darahnya diatas batas normal ini mempunyai tekanan diatolik 90 mmHg keatas dan enam diantaranya mempunyai mempunyai tekanan sistolik 140 mmHg keatas.

Meskipun pada penelitian ini didapatkan adanya kenaikan tekanan darah sesuai dengan meningkatnya kecemasan sebagi man dalam literature (7,8,910), namun pengaruh dari gangguan dari anxietas ini secara statistic tidak bermakna.

Setelah dilakukan uji statistic dengan menggunakan ‘’student t test” perbedaan tekanan darah antara kelompok kasus ( sistolik rata-rata 118,7 mmHg dan diastolic 79,8 mmHg) dengan kelompok control ( sistolik rata-rata 111,7 mmHg dan diastolic 71,00 mmHg), didapatkan hasil adanya perbedaan yang bermakna secara statistic lebih tinggi pada kelompok kasus.

KESIMPULAN

Gangguan cemas menyeluruh lebih banyak diderita oleh kelompok dewasa muda dan umumnya tidak mepunyai pekerjaan.

Meskipun gangguan anxietas ini secara statistic tidak mempengaruhi  tekanan darah, namun 35,5 % dari penderita pada penelitian ini mempunyai tekanan diatolik diatas normal.

Tekanan darah penderita gangguan cemas menyeluruh secara bermakna lebih tinggi dari kelompok yang tidak cemas.

SARAN

1.      Karena pengangguran (ketiadaan pekerjaan) tidak hanya menimbulkan dampak sosial yang buruk tetapi juga dapat mengakibatkan gangguan psikis pada akhirnya mungkin dapat menyebabkan penyakit fisik, perlu kiranya kerjasama yang baik antara berbagai pihak yang terkait dalam masalah ini.

2.      Sekalipun pengaruh gangguan cemas menyeluruh terhadap tekanan darah secara statistic tidak bermakna, namun adanya penderita dengan tekanan diastolic diatas batas normal yang jumlahnya cukup besar (35,5%), perlu kiranya diwaspadai adanya komplikasi hipertensi dimasa yang akan datang dan perlu penanganan yang baik untuk gangguan cemas maupun hipertensinya.

3.      Menyadari akan adanya kekurangan-kekurangan dalam penelitian ini baik dalam segi prasarana maupun metode dan jumlah sample yang kecil. Perlu kiranya dilakukan penelitian dengansampel yang lebih besar dan dengan prasaranan yang lebih baik.

DAFTAR PUSTAKA

1.      Michael.M. : Stress Signs Source Sympton Solutions Editiones Roche, Basel Switzerland.

2.      Hukom AJ   :  Patofiolegi Stress, Jiwa, Maret 1986, XIX : 1 33 – 42.

3.      Mangindaan L. : Manisfetasi Klinik dari Stres, , Jiwa, Maret 1986, XIX : 1, 43- 54.

4.      Kaplan HI, Sadock BJ. : Anxiety Disorder, Sypnosis of Psychiatry, 7 th ed, William & Wilkins, Baltimore USA, 1994, 573-616.

5.      Mardianti R. : Senang, Marah, dan Senang. Bagaimana Pengaruhnya Terhadap Hipertensi Ambang? Jiwa, Maret 1990 XXIIII : 1, 49-52.

6.      Salan. R : Beberapa Konsep Tentang Anxietas, Anxietas, Yayasan Dharma Usada, Jakarta, 1980, 12-23.

7.      Falkner B, Ongesti C, Angelakos E. : Cardiovaskuler Respons To Mental Stress In Normal Adolescent With Hypertensive Patient, Hypertensio 1978 : 1. 24 -30.

8.      Knardahl S, Sanders AJ, Johnson AK : Efect Of Adrenal Demedullation On Stress Induced Hypertension And Cardiovascular Reponses To Acute Stress, Acta Physiol Scand, 1988, 133, 77-83.

9.      Folkow B. : Physiological Aspect Of Primary  Hypertension Physiol Rev 1982. 62,3, 347-504.

10.  Steproe A, Melvile D, Ross A : Essential Hypertension And Psychological Functioning. A study of factory workers, Br J Clinical Psychol 1982, 21 : 303 – 311`.

11.  Masterton G, Main CJ, Lever AF. : Low Blood Pressure In Psychiatric Inpatient, Br Heart J, 1981 ,45 : 442-446.

12.  Timio M, Verdecchia P, Ronconi M. : Blood Pressure Change Over 20 Year In Mens In a Secluded Order, J hypertensions 1985,3 (supplemen 8), 5387 -5388.

13.  Anwar AH, Setyonegoro K. : Tiga dimenso Anxietas, Sebuah Pandangan Konsepsesual. Dalam Anxietas ,K. Setyonegoro dan Y. Iskandar (ed). Yayasan Dharma Usada , Jakarta,  1980. 45-43.

14.  Velucci SV,. : Anxiety in Neurotransmitter, Drug and disease. RA. Webster , CC. Jordan (ed). Blackwell Scientific Publication . London, 1989, 394 -427.

15.  Siverstone T, Turner P.: Anxiety. In Drug Treatment in Psychiatry, 4 th ed, Library of Congress Cataloging in Publication Data Silverstone Trevor, London, 1993, 182- 200.

16.  Solomon P : Anxiety Neurosis, Handbook of Psychiatry lange Medical Publication, California, USA,1974, 216-218.

17.  Noyes. : Modern Clinical Pshyciatry, WB Saunders Company, Philadhelpia, 1954, 442 -445.

18.  Cameron N, Rychlak Sf. : Anxiety Disorder, Personality Development and Psychopatology, 2 nd ed, Houghton Mifflin Company, Boston, USA, 1985, 170-259.

19.  American Pshyciatryc Association : Anxiety Disorder, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder IV (DSM-IV), Washington , USA, 1994.

20.  World Health Organization (WHO) : Anxiety Disorder, ICD-10 Classification of Mental Disorders and Behavior Disorders, Geneva, 1994.

21.  Iskandar Y ; Mengatasi Anxietas, Yayasan Dharma Graha, 1994.

22.    Sharma R. : Anxiety state, In Pshyciatri Diagnosis & Therapy 88/89, JH Flaherty (ad), Prentice Hall International Inc. USA, 1989, 84-95.

23.  Ganong WF. : Review of medical Physiology , Prentice Hall International Inc. USA, 1991.

24.  Lader M. : Brain Organization and Bahavior, In Introduction to Psychompharmalogy, Cambridge University Press, USA, 1996, 168 -215.

25.  Stahl SM : Anxiolytic and Sedative-Hypnotic. In essential Psychompharmalogy Cambridge University Press, USA, 1996 , 168-215.

26.   Sidabutar RP. : Patofisiologi dan Patogenesis Hipertensi Yang Ada Kaitannya Dengan Pengobatan, Simposium Nasional Hipertensi, PB IDI, Jakarta ,1993.

27.  Susalit E : Epidemiologi, Etiologi dan Patofisiologi Hipertensi. Dalam Hipertensi, RP Sidabutar (ed), Yayasan Penerbitan IDI,Jakarta,1991.

28.  Kaplan NM. : Primary  Hypertension Phatogenensis. In Clinical Hypertensions.Wiliiam & Wilkins, Baltimore, USA, 1994, 47 -107.

29.  Adams RD. : The Limbic Lobes and the Neurology of Emotions. In Princeples Neurology, 3 rd (ed), Mcgraw Hill Book Company, New York,USA, 1993,381 -392.

30.  Guyton Ac. : Human Physiology and Mechanism of Desease. WB Saunders Company, 1982.

31.  Gothert M, Schlicker E. : Classification of Serotonin Receptors, In Serotonin in Cardiovasculer Pharmacology, Raven Press, New York, 1987, 10 ;30 ; 58- 511.

32.  Houston PS, Vanhoutta PM.: Serotonin the Puzzling Neurotransmitter , Its Roleing Vascular Desease ,Medical Progress, Oktober 1986, 67-69.