Masalah Histologik mengenai Chondrosarcoma

Masalah Histologik mengenai Chondrosarcoma

dr. B. Bratatjandra

Bagian Patologi Anatomik,

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

PENDAHULUAN

Chondrosarcoma ialah tumor ganas dengan ciri khas pembentukan jaringan tulang rawan oleh sel-sel tumor dan merupakan tumor ganas tulang primer terbanyak kedua setelah osteosarcoma. Sebagian besar timbul “de novo ” di dalamtulang dan dinamakan chondrosarcoma primer, sedangkan lainnya berasal dari tumor tulang rawan yang jinak, sehingga merupakan chondrosarcoma sekunder. Penderita exostosis cartilaginea yang multipel dan enchondromatosis (penyakit 011ier) mudah sekali dihinggapi chondrosarcoma. Kadang-kadang tumor ini terjadi akibat terapi penyinaran atau merupakan komplikasi penyakit Paget pada tulang.

Chondrosarcoma terutama ditemukan pada tulang pelvis, iga, scapula, femur dan humerus. Jarang terjadi di dalam tulang-tulang kecil tangan dan kaki. Bila tumor terletak di dalam tulang maka dinamakan chondrosarcoma sentral dan bila di perrnukaan tulang chondrosarcoma perifer, yang oleh Jaffe dan Lichtenstein dimaksudkan hanya chondrosarcoma yang berasal dari exostosis cartilaginea. Sedangkan juxtacortical chondrosarcoma ialah chondrosarcoma di permukaan tulang yang tidak berasal dari exostosis cartilagine. Menurut Spjut dkk. serta Lichtenstein, chondrosarcoma lebih sering ditemukan pada pria daripada wanita, sedangkan Jaffe mengatakan, tidak ada perbedaan insidens.Biasanya ditemukan pada umur antara 30-60 tahun dan jarang di bawah 20 tahun.Secara makroskopik chondrosarcoma merupakan massa tumor yang bulat, condong untuk berlobi dan terdiri atas jaringan tulang rawan yang berwarna putih-kelabu sampai kebiru-biruan. Konsistensinya sangat bervariasi, ada bagian-bagian yang keras dan yang agak lembek. Secara mikroskopik bila tumor ini berdiferensiasi jelek maka mudah dikenal sebagai chondrosarcoma. Menurut Jaffe, jaringan tumor tersebut menunjukkan semua tanda-tanda ganas histologik, termasuk ditemukannya banyak mitosis. Akan tetapi bila berdiferensiasi baik maka tumor mirip dan sukar dibedakan dengan chondroma. Ciri-ciri chondrosarcoma berdiferensiasi baik yang dikemukakan oleh Lichtenstein harus dicari dengan saksama dan mungkin mula-mula memberi kesan kurang jelas sehingga sukar digunakan. Ciri-ciri ini ialah:

a) Adanya banyak sel tumor dengan inti yang”plump”.

b) Ditemukannya sel-sel tumor yang berinti dua lebih daripada secara kebetulan.

c) Adanya sel-sel datia dengan beberapa inti yang hiperkhromatik.

Kriteria Lichtenstein ini tidak berlaku untuk enchondromatosis (penyakit 011ier) dan tumor-tumor tulang rawan kecil daripada tangan. Juga pada periosteal chondromata, dan synovial chondromatosis, dapat ditemukan inti-inti yang atypik seperti pada chondrosarcoma yang berdiferensiasi baik, tetapi pada “follow-up ” ternyata tidak bersifat ganas.

Degenerasi miksomatosa yang nyata juga sangat mencurigakan adanya keganasan. Karena itu pada chondrosarcoma yang berdeferensiasi baik keterangan klinik dan pemeriksaan radiologik sangat penting untuk menegakkan diagnosis .

Menurut Boyd, diagnosis yang tepat tidak dapat dibuat hanya dengan pemeriksaan histologik saja.

Chondrosarcoma pada umumnya tumbuh perlahan bila dibandingkan dengan osteosarcoma dan bermetastasis lambat. Diferensiasi tumor mempunyai efek pada prognosis, berbeda dengan sarcoma-sarcoma tulang primer lainnya. Chondrosarcoma yang berdiferensiasi baik (low grade) tumbuhnya lambat dan jarang bermetastasis, sedangkan yang berdiferensiasi jelek (high grade) cepat tumbuh invasif dan condong untuk bermetastasis jauh. Untung sekali yang berdiferensiasi jelek menurut Spjut dkk. hanya merupakan 10%. Sebagai patolog kadang-kadang kami menjumpai kesulitan pada waktu menentukan chondrosarcoma. Ada beberapa masalah histopatologik yang sering dihadapi, yaitu:

1) Chondrosarcoma sering sukar dibedakan dengan osteosarcoma yang mengandung banyak tulang rawan neoplastik.

Membedakan kedua jenis tumor ini penting, baik secara akademik maupun klinik. Secara akademik asalnya kedua tumor ini berbeda. Chondrosarcoma berasal dari tulang rawan sedangkan osteosarcoma dari jaringan yang lebih primitif, yaitu jaringan mesenchym yang membentuk tulang. Secara klinik chondrosarcoma biasanya terjadi pada usia yang lebih tua, lebih jarang dijumpai , dan pada umumnya bersifat tidak begitu ganas, sehingga prognosisnya lebih baik daripada osteosarcoma. Penderita-penderita chondrosarcoma biasanya berumur di antara 30-60 tahun, sedangkan pada osteosarcoma di antara 10-25 tahun. Menurut Donald dan Budd pada tahun 1943 maka “5 year survival ” untuk osttosarcoma ialah rata-rata 11,8 % dan untuk chondrosarcoma 47 ,5%.

2) Chondrosarcoma yang berdiferensiasi baik sukar dibedakau dengan suatu chondroma: Kedua jenis tumor ini harus dibedakan satu dengan yang lain karena pengobatannya sangat berbeda.

3) Chondrosarcoma kadang-kadang agak menyerupai chondromyxoid fibroma sehingga memberi kesan bahwa tumor ini mungkin berasal dari chondromyxoid fibroma. Tetapi menurut Lichtenstein dan Jaffe. chondromyxoid fibroma jarang sekali menjadi ganas.

4) Chondrosarcoma kadang-kadang mengandung selain jaringan yang serupa dengan fibrosarcoma dan myxosarcoma juga jaringan tumor lain, misalnya jaringan ieiomyosarcoma, sehingga menimbulkan kesulitan mengenai pemberian nama pada tumor tersebut. Tumor sedemikian itu sebetulnya tidak merupakan chondrosarcoma lagi, melainkan telah menjadi suatu “malignant mesenchymoma”.

BAHAN DAN CARA KERJA

Dikumpulkan kasus-kasus tumor ganas tulang yang diterima di Bagian Patologi Anatomik FKUI selama 3 tahun, yaitu dari 1978 s/d 1980. Telah ditemukan 84 kasus tumor ganas tulang dengan perincian sebagai berikut:

Tabel I. 84 kasus tumor ganas tulang dan jenisnya

Osteosarcoma                                                                          40 kasus

Chondrosarcoma                                                                     18 kasus

Tumor sel datia                                                                        9 kasus

Metastasis carcinoma                                                              6 kasus

Ossifying parosteal sarcoma                                                   3 kasus

Fibrosarcoma                                                                           3 kasus

Myeloma sel plasma                                                                2 kasus

Chordoma                                                                               1 kasus

Sarcoma Ewing                                                                       1 kasus

Sarcoma tulang (tidak dapat ditentukan jenisnya                   1 kasus

Jumlah                                                                                     84 kasus

Kedelapan belas kasus chondrosarcoma ini. diperiksa kembali secara mikroskopik. Berhubung prognosis chondrosarcoma dipengaruhi oleh diferensiasinya (1, 2) maka dilakukan usaha untuk membagi chondrosarcoma dalam 3 jenis yaitu yang berdiferensiasi baik, sedang dan jelek. Yang diambil sebagai patokan ialah kekayaan sel jaringan tumor, pleomorfi sel-sel tumor, adanya sel-sel besar (“plump cells”) dengan satu inti besar atau 2 inti yang menyolok, dan adanya mitosis.

Bila tumor masih mirip dengan chondroma, dengan perkataan lain jaringan tumor tidak seluler, pleomorfi hanya sedikit dan tidak menyolok, sel-sel “plump” tidak banyak, dan mitosis tidak atau sukar ditemukan, maka tumor semacam ini digolongkan dalam chondrosarcoma yang berdiferensiasi baik.

Sebaliknya bila jaringan tumor jelas sarkomatosa, jadi seluler, pleomorfi jelas, tampak banyak

“plumpcellsbahkan sering juga sel-sel datia, dan mitosis sering ditemukan, maka tumor ini dimasukkan dalam golongan chondrosarcoma yang berdiferensiasi jelek. Gambaran histologik chondrosarcoma yang berdiferensiasi sedang terletak di antara yang berdiferensiasi baik dan jelek. Tentu saja pembagian semacam ini sangat subjektif dan individuil. Dari tiap kasus hanya dibuat 2-3 kup.

Setelah kasus-kasus chondrosarcoma diperiksa kembali maka hasilnya ialah sebagai berikut: mesenchymal chondrosarcoma 1 kasus, malignant mesenchymoma (chondrosarcoma dengan leiomyosarcoma) 1 kasus, chondrosarcoma yang berdiferensiasi baik 6 kasus, chondrosarcoma yang berdiferensiasi sedang· 1 kasus, chondrosarcoma yang berdiferensiasi jelek 9 kasus, dan 1 kasus chondromyxoid fibroma (lihat Tabel II).

PEMBICARAAN

Sesuai dengan kepustakaan maka pada kasus-kasus kami frekuensi chondrosarcoma. menduduki tempat ke-2 setelah osteosarcoma, yaitu 17 kasus chondrosarcoma terhadap 40 kasus osteosarcoma. Dari kasus-kasus chondrosarcoma, yang paling sering dijumpai ialah chondrosarcoma yang berdiferensiasi jelek, yaitu 9 dari 17 kasus atau 56,3%. Berlainan dengan ini maka Spjut dkk., hanya menemukan 10% (2). Apakah ini ada hubungannya dengan stadium tumor pada waktu biopsi sukar dijawab. Pada umumnya penderita-penderita kasus kami baru datang ke rumah-sakit pada siadium yang telah agak lanjut.

Secara histologik osteosarcoma kadang-kadang sukar, bahkan kadang-kadang disalah-tafsirkan sebagai chondrosarcoma. lni terutama bila hanya dibuat sedikit potongan jaringan, sehingga kemungkinan untuk ditemukannya jaringan osteoid tidak begitu besar. Pada kasus pertama pada Tabel II, diagnosis kliniknya ialah osteosarcoma. Akan tetapi sediaan-sediaan mikroskopik yang diperiksa menunjukkan chondrosarcoma yang di samping tulang rawan neoplastik juga mengandung jaringan seluler dengan sel-sel yang kecil dan berbentuk kumparan, sehingga menyerupai jaringan mesenchym primitif dan oleh karenanya dibuat diagnosis “mesenchymal chondrosarcoma”. Pada kasus ini terdapat banyak mitosis tetapi jaringan osteoid dan sel-sel datia tidak ditemukan. Chondrosarcoma yang berdiferensiasi baik secara mikroskopik kadang-kadang sukar dibedakan dengan chondroma. Ini terbukti pada kasus kami yang ke-5 yang mula-mula dibuat diagnosis chondtomyxoid fibroma, tetapi setelah dievaluasi kembali , dengan mempergunakan ciri-ciri keganasan yang dikemukakan oleh Lichtenstein, jelas merupakan chondrosarcoma yang berdiferensiasi baik. Kriteria Lichtenstein ini mungkin mula-mula memberi kesan tidak jelas sehingga sukar dipergunakan, akan tetapi lama-lama dapat digunakan juga. Sayang sekali bahwa kriteria ini tidak berlaku untuk enchondromatosis, periosteal chondromata dan synovial chondromatosis, sehingga untuk diagnosis yang tepat masih diperlukan keterangan klinik yang selengkap-lengkapnya untuk dapat mengabaikan kemungkinan-kemungkinan tersebut. Selain itu ahli-ahli bedah hendaknya jangan terlalu radikal bila menghadapi chondrosarcoma jenis ini, karena chondrosarcoma yang berdiferensiasi baik, walaupun tumbuh infiltratif dan dapat menimbulkan residif, mula-mula tidak bermetastasis. Pada kasus ke-8 Tabel II ditemukan sel-sel tulang rawan dan sel-sel jaringan miksomatosa yang agak besar dan hiperkhromatik, sehingga mula-mula diduga merupakan chondrosarcoma yang berdiferensiasi baik atau enchondromatosis, terutama karena umur si penderita baru 9 tahun dan diagnosis kliniknya ialah fibrous dysplasia yang dapat bersifat multipel.

Setelah diperiksa kembali dengan teliti, maka di tepi daerah-daerah chondromiksoid ditemukan jaringan seluler dengan beberapa sel datia jenis osteoclast, sehingga akhirnya dibuat diagnosis chondromyxoid fibroma. Baik menurut Jaffe maupun Lichtenstein maka adanya sedikit sel yang “menakutkan” tidak berarti bahwa tumor tersebut telah menjadi ganas, karena “follow-up” menunjukkan bahwa tumor-tumor itu masih bersifat jinak. Menurut kedua penyelidik tersebut chondromyxoid fibroma juga jarang sekali menjadi ganas. Masalah yang terakhir ialah istilah apa yang sebaiknya diberikan bila suatu chondrosarcoma mengandung jaringan tumor ganas lain, selain jaringan fibrosarcoma dan myxosarcoma, misalnya jaringan leiomyosarcoma. Dalam hal ini istilah apakah yang sebaiknya dipergunakan? “Malignant mesenchymoma”, chondroleiomyosarcoma, atau chondrosarcoma saja? Keuntungan istilah “malignant mesenchymoma” ialah bahwa kita tidak perlu menentukan jenis jaringan yang terdapat di samping chondrosarcoma. Ini tidak selalu mudah, terutama bila jaringan itu diferensiasinya jelek. Tetapi sebaliknya dari istilah tersebut kita tidak dapat mengetahui bahwa tumor mengandung chondrosarcoma. Bila hanya dinamakan chondrosarcoma saja maka agaknya ini kurang tepat, karena adanya jenis jaringan tumor lain dikesampingkan begitu saja, walaupun prognosis mungkin tidak dipengaruhinya . Mungkin sebaiknya dinamakan “malignant mesenchymoma” dengan tambahan “chondrosarcoma dengan leiomyosarcoma” dalam kurung di belakangnya.